logo

Oblastní charita Znojmo, Dolní Česká 1, Znojmo, 669 02
Tel: 515 220 768, fax. 515 220 768, znojmo.charita.cz, e-mail: znojmo@znojmo.charita.cz

ELEKTRONICKÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ KLIENTA

Vyberte typ péče:

Ambulantní návštěvy lékaře paliatra (720)
  • Mobilní ambulance paliativní ambulance
  • není nutné potvrzení PL
  • hrazeno se ZP
  • lékař zhodnotí stav pacienta, nastaví léčbu a stanoví plán budoucí péče
Domácí hospicová péče (926)
  • Nepřetržitá služba
  • Mobilní speciální paliativní péče (24/7)
  • Návštěvy lékaře
  • pohotovostní služba sester 24 hodin 7 dní v týdnu
  • léčbu ordinuje lékař DH

INFORMACE O PACIENTOVI

Titul:
Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo:
Zdravotní pojišťovna (kód):
Adresa trvalého bydliště - ulice:
Adresa trvalého bydliště - město:
Adresa trvalého bydliště - PSČ:
Telefon:
Současný pobyt: doma    hospitalizace

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ

Jméno
Telefon - nutný
Pracoviště
IČP lékaře

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

Jméno
Telefon
Adresa pracoviště
IČP lékaře

NEJBLIŽŠÍ OSOBA PACIENTA

(příbuzná nebo jiná, kterou si určil pacient)

Jméno:
Příjmení:
Vztah k pacientovi:
Adresa trvalého bydliště - ulice:
Adresa trvalého bydliště - město:
Adresa trvalého bydliště - PSČ:
Telefon:

INDIKACE K PŘIJETÍ

Rozhodl onkolog o ukončení onkologické léčby (operace, chemoterapie, ozařování…)? : Ano Ne

Pacient je informován o povaze a prognóze onemocnění: Plně Částečně Neúplně

Vyplňte, prosím, indikaci k přijetí, diagnostický soubor… (lze přiložit aktuální lékařskou zprávu)

Přiložím lékařskou zprávu:
Chci vypsat ručně:
Lékařské zprávy doma


AKTUALNÍ STAV

Alergie
Infekční onemocnění (HbsAg, MRSA , rezistentní infekce, salmonela, scabies apod.)
Epidemiologická anamnéza
Poruchy vědomí
Bolest
Invazivní vstupy, stomie, DMK apod.

Mobilita:
Chodící Chodící s dopomocí Sed u lůžka (v lůžku) Ležící

Ostatní příznaky:
Dušnost
Nauzea, zvracení
Stavy zmatenosti
Únava, slabost
Deprese
Nespavost
Úzkost
Defekty na kůži
Jiné

Diagnostický soubor:



Medikamentózní léčba: (uveďte všechny léky včetně dávkování)


OSTATNÍ INFORMACE

Další informace, které považujete za důležité sdělit (např. sociální situace, příspěvek na péči, rodinný stav):


Důvod návštěvy: