Elektronická přihláška

MOBILNÍ AMBULANCE PRO PALIATIVNÍ MEDICÍNU (720)

pro imobilní pacienty se závažným život limitujícím onemocněním
jednorázová nebo opakovaná návštěva lékaře - paliatra v domácím prostředí
zhodnocení celkového stavu pacienta, vytvoření plánu další péče dle referencí pacienta včetně léčby symptomů, např. bolesti, nevolnosti a pod.

MOBILNÍ SPECIALIZOVANÁ PALIATIVNÍ PÉČE ( DOMÁCÍ HOSPIC) (926)

pro pacienty v závěru života, kteří si přejí dožít doma
péče v domácím prostředí dostupná 7 dní v týdnu 24 hod. denně
návštěvy lékaře, sestry, podpora multidisciplinárního týmu ( soc. pracovník, psycholog, kaplan), zapůjčení pomůcek
péče zaměřená na kvalitu života, prevenci bolesti, strádání
podpora pečujících

INFORMACE O PACIENTOVI

Titul:
Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo:
Zdravotní pojišťovna (kód):
Adresa trvalého bydliště - ulice:
Adresa trvalého bydliště - město:
Adresa trvalého bydliště - PSČ:
Telefon:
Současný pobyt:	doma hospitalizace

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ

Jméno
Telefon - nutný
Pracoviště
IČP lékaře

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

Jméno
Telefon
Adresa pracoviště
IČP lékaře

NEJBLIŽŠÍ OSOBA PACIENTA

(příbuzná nebo jiná, kterou si určil pacient)

Jméno:
Příjmení:
Vztah k pacientovi:
Adresa trvalého bydliště - ulice:
Adresa trvalého bydliště - město:
Adresa trvalého bydliště - PSČ:
Telefon:

INDIKACE K PŘIJETÍ

Rozhodl onkolog o ukončení onkologické léčby (operace, chemoterapie, ozařování…)? : Ano Ne

Pacient je informován o povaze a prognóze onemocnění: Plně Částečně Neúplně

Vyplňte, prosím, indikaci k přijetí, diagnostický souhrn… (lze přiložit aktuální lékařskou zprávu)

Přiložím lékařskou zprávu:
Chci vypsat ručně:
Lékařské zprávy doma

AKTUALNÍ STAV

Alergie
Infekční onemocnění (HbsAg, MRSA , rezistentní infekce, salmonela, scabies apod.)
Epidemiologická anamnéza
Porucha vědomí
Bolest
Invazivní vstupy, stomie, PMK apod.

Mobilita:

Chodící Chodící s dopomocí Sed u lůžka (v lůžku) Ležící

Ostatní příznaky:

Dušnost
Nauzea, zvracení
Stavy zmatenosti
Únava, slabost
Deprese
Nespavost
Úzkost
Defekty na kůži
Jiné

Diagnostický souhr:

Medikamentózní léčba: (uveďte všechny léky včetně dávkování)

OSTATNÍ INFORMACE

Další informace, které považujete za důležité sdělit (např. sociální situace, příspěvek na péči, rodinný stav):

Důvod návštěvy:

ELEKTRONICKÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA